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辫太阳病脉症并治上篇1－4（第2页）

如果患者微微汗出，持续不止，发热有定时，头痛，胃脘部痞塞坚硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕，呼吸短促，汗出但不恶寒，这表明表证已解而里证未和，应当用十枣汤治疗。

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【按语】“下利”

的“下”

字，应当是“不”

字。

如果是“下”

字，哪有上吐下泻却用十枣汤这种峻猛药剂来攻下的道理呢？只有大便不通，胃脘部痞塞坚硬胀满疼痛，才属于里证；小便不利，呕吐气逆，呼吸短促，才属于水饮病症，这时才可以攻下。

“发作”

的“作”

字，应当是“热”

字。

如果没有发热，只是汗出，那是少阴阴邪寒饮，属于真武汤的适应证。

而且“作”

字与上下句的文义都不连贯。

【注释】太阳中风，是表邪致病。

大便不通、呕吐气逆，是体内有水饮。

只有表邪解除后，才可以攻下体内水饮。

仔细观察患者，如果微微汗出持续不止，发热有定时，头痛，此时若仍然恶寒，说明表证未解，还不能攻下。

如果不恶寒，就表明表症已经解除。

而且又出现里证未和的症状，如胃脘部痞塞坚硬胀满，牵引胁下疼痛，干呕，呼吸短促，这是水饮蓄积，无处排泄的危急症状，所以可以直接用十枣汤这种峻猛的药剂，直攻水饮的根源而不必迟疑。

【注释】伤寒表证未解，水饮停聚在胃脘部，出现呕吐气逆，这是寒邪束缚在体表，水气不能宣发外越，适宜用小青龙汤发汗解表，驱散水饮；中风表证未解，水饮停聚在胃脘部而呕吐，这是水饮阻滞在中焦，水气不能输布排泄，适宜用五苓散发散水饮并通利小便。

这些都是表证未解，不可攻下里饮的病症。

至于十枣汤与下篇的桂枝去芍药加白术茯苓汤这两个方剂，都是治疗水饮病兼有表里证的。

十枣汤治疗头痛、发热、汗出、不恶寒，表证已解，但有胃脘部痞塞坚硬胀满疼痛，里证未和的病症，所以专门用于攻下里证。

桂枝去芍药加白术茯苓汤，治疗头痛、发热、无汗，表证未解，同时兼有胃脘部胀满、轻微疼痛，里证不和的病症，所以不专门攻下里证，应当先解表。

然而，它们胃脘部坚硬胀满疼痛的程度，也有轻微和严重的区别。

【集注】杜任说：十枣汤只适合身体壮实的人使用，不可轻易使用。

方有执说：“乃可攻之”

以上的内容，是告诫人们不要过早地盲目攻下。

从“漐漐汗出”

到“短气”

，是说虽然有里证的表现，但此时还不可以攻下。

一直到“汗出不恶寒”

，这才是承上启下，表明此时应当攻下，并给出相应的治法。

喻昌说：这种病症与结胸颇为相似，但结胸是邪气结聚在胸部，位置较高；而此病症是在心下以及胁部，位置较低。

然而，都必须在表症解除后才可以攻下，这与攻下结胸的禁忌并无不同。

所用药物为十枣汤，也与陷胸汤类似。

因为伤寒的攻下之法，大多是为胃中实热而设，胃中实热是邪热内盛，不得不使用芒硝、大黄来荡涤实热。

如今病症在胸胁而不在胃，那么荡涤肠胃的药物就不适用了，所以选取能清除胸胁间热邪、驱逐水饮的药物，作为攻下之法。

张志聪说：头痛，一般是表症。

但也有属于里证的情况，比如伤寒患者五六天不大便，头痛且有热，这时要用承气汤。

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