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他从案卷里抽出第一份。
去年三月的一个新生儿,经皮测胆红素值升高,护士记录“建议光疗”
,医生开了医嘱,但设备排队,等了三十六个小时才做上。
第二份。
前年十一月,等了四十八小时。
第三份,第四份,第五份。
一份一份地念。
每一份的格式都一样——日期,患儿编号,胆红素值,护士记录“建议光疗”
的时间,医嘱开出的时间,实际执行的时间,中间隔了多少个小时。
他的声音有力,语速不快,和他在客厅地板上念方屿标注的红色标签案例时一样。
念到第十二份的时候,对方律师打断了他,质疑这些案例与本案无关。
郑深等他说完,然后从案卷里抽出了第三十份。
这一份的格式和前面不一样。
不是护理记录,是一份科室内部邮件。
日期是去年六月,儿科护士长写给科室主任的,标题是“关于光疗设备不足的再次申请”
,邮件正文里有一句话:“目前光疗设备仅有两台,高峰期需排队三十六至四十八小时,已有多个案例因等待时间过长导致胆红素值持续升高,建议增加设备。”
法庭里安静了几秒。
对方律师的手指在案卷边缘停住了。
郑深把邮件放下。
“审判长,这份邮件证明,医院内部对光疗设备不足的问题早已知情。
护士长写了正式邮件申请增加设备,科室主任收到了,但设备没有增加。
这不是某一个医生的失误,也不是偶发的资源紧张。
是医院在明知风险存在的情况下,没有采取有效的预防措施。
而本案的患儿,正是这个系统性缺陷的直接受害者。”
他翻到本案患儿的那份护理记录。
“第三天,护士记录‘建议光疗’。
她的临床判断是对的。
但她不知道,她的建议传递上去之后,要排多长的队。
第四天医嘱开了光疗,还要排队。
第五天才做上。
从建议到执行,中间隔了将近四十八小时。
而新生儿胆红素脑病的干预窗口是六到十二小时。
审判长,医院不是没有机会接住这个孩子。
他们有三十七次机会,从过去三年里每一个排队的案例里发现问题。
但他们没有接住。
本案的患儿,是第三十八个。”
方屿坐在最后一排,郑深说的每一个字,他都听过。
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